Fwod ak Abi

Ranpli fòmilè ki anba la a, rele 1-855-456-9126 pou rapòte fwod ak abi. Ou pa oblije bay non w lè w ap denonse fwod oswa abi. Sonje: Menm si w bay enfòmasyon kontak ou, n ap kenbe idantite w konfidansyèl.

Tanpri itilize fòm sa a pou bay rapò sou nenpòt fwod oswa abi nan sèvis Aetna Better Health of New York peye yo. Tanpri mete kantite ou kapab nan enfòmasyon nou mande pi ba a.

* Chan Obligatwa

Fòm Rapò Fwod ak Abi

Tanpri korije erè yo avan ou soumèt fòm nan.

*Mwen sispèk (Non)

fwòd oubyen abi.

* Moun sa a adrès li se

* Vil

* Eta

Kòd Postal

* Èske se yon doktè oubyen yon kote ki bay swen sante?

Si se sa, ki non doktè a oubyen Etablisman swen sante a?

Ki numewo telefòn lan?

* Tanpri di nou poukisa w sispèk moun sa a fè yon move bagay. Tankou, kisa moun lan te fè, ki lè sa te rive, elatriye.?

Enfòmasyon opsyonèl: ou pa bezwen ban nou non w oubyen enfòmasyon kontak ou. Men si w fè sa, n ap gade yo konfidansyèl. Ou kapab tou chwazi sèlman pou ban nou enfòmasyon kontak ou men pa non w .

Si w chwazi pou pa bay enfòmasyon kontak ou, revizyon nou an ap sèlman sou enfòmasyon ou rapòte a. Li enpòtan pou ban nou plis enfòmasyon ou kapab. Li ap ede nou fè yon envestigasyon ki konplè e ki kòrèk.

Prenon

Siyati

Adrès

Vil

Eta

Kòd Postal

Phone (Ou pa bezwen mete espas oswa tirè)

Ekstansyon

Adrès Imèl

Non Òganizasyon An